廈門市醫(yī)保醫(yī)院績效考核體系緊密對接國家醫(yī)保支付方式改革方向（DRG/DIP），以提升醫(yī)療服務質(zhì)量、控制不合理費用為核心目標。以下是其核心機制及重點內(nèi)容：
一、考核體系框架
根據(jù)《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價指標（2023年度
廈門市醫(yī)保醫(yī)院績效考核體系緊密對接國家醫(yī)保支付方式改革方向（DRG/DIP），以提升醫(yī)療服務質(zhì)量、控制不合理費用為核心目標。以下是其核心機制及重點內(nèi)容：
一、考核體系框架
根據(jù)《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價指標（2023年度）》，考核采用綜合評分制：
線上指標（70%）：依托信息化系統(tǒng)實時監(jiān)控醫(yī)療行為，包括費用控制、診療規(guī)范等。
線下指標（30%）：通過現(xiàn)場檢查評估病歷質(zhì)量、患者滿意度等。
加分項（≤10%）：鼓勵創(chuàng)新服務模式（如家庭醫(yī)生簽約、分級診療）。
總分=線上得分×70% + 線下得分×30% + 加分項×10%，滿分100分。
?? 二、核心考核指標及內(nèi)涵
1. 費用控制（20分）
門診/住院費用增長率：要求費用增幅趨近于零或負增長，超出閾值扣分（如門診費用總額增長率≤0為優(yōu)）。
檢查檢驗占比：限制過度檢查，門診/住院檢查檢驗費占比需接近區(qū)域平均值（中優(yōu)導向）。
2. 醫(yī)療質(zhì)量（15分）
手術(shù)占比（二、三級醫(yī)院）：鼓勵提升手術(shù)能力，三級手術(shù)占比越高得分越高。
復診率與再入院率：嚴控分解住院（15天內(nèi)再入院率≤閾值）和推諉患者（外院再入院率低優(yōu)）。
3. 醫(yī)保管理（30分）
智能監(jiān)管依從率：對醫(yī)保系統(tǒng)違規(guī)提示（如限年齡/性別用藥）的響應率需達90%以上。
中醫(yī)診療規(guī)范：限制單次中醫(yī)治療項目種類（＞3種的項目占比越低越好）。
4. 信息化與便民服務（25分）
醫(yī)保電子憑證推廣：要求從業(yè)人員激活率100%，參保人結(jié)算率≥10%（每增5%加0.5分）。
分級診療落實：家庭醫(yī)生簽約患者在本院就診率越高得分越高（引導基層首診）。
三、與DRG/DIP支付改革的聯(lián)動
廈門作為福建省DRG/DIP改革試點城市，績效考核直接掛鉤支付機制：
結(jié)余留用與超支分擔：醫(yī)院DRG/DIP實際費用低于醫(yī)保支付標準的部分可留用，超支部分合理分擔。
特例單議機制：對高難度病例（如多學科聯(lián)合診療）單獨評審，避免因費用超支簡單扣罰。
2025年升級DRG/DIP 2.0：新增“亮基金家底”機制，定期向醫(yī)院公開醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)，促進協(xié)同控費。
四、考核結(jié)果應用
醫(yī)保資金分配：考核結(jié)果直接影響年度醫(yī)保清算資金撥付，高分醫(yī)院可獲得更高比例的質(zhì)量保證金返還。
醫(yī)院內(nèi)部績效改革：引導醫(yī)院建立“成本-質(zhì)量雙控”績效體系，例如：
CMI值（病例組合指數(shù)）：鼓勵收治疑難重癥患者。
藥耗占比考核：某三甲醫(yī)院通過考核實現(xiàn)成本下降12%。
五、政策趨勢（2025年重點）
根據(jù)福建省醫(yī)保局2025年工作部署，廈門將深化以下方向：
1. 公益性指標強化：患者滿意度、疑難病例救治率等占比提升至35%。
2. 中醫(yī)支付傾斜：完善中醫(yī)藥特色病種醫(yī)保支付標準，支持中醫(yī)優(yōu)勢項目。
3. 緊密型醫(yī)共體考核：總額預算結(jié)余資金向基層傾斜（牽頭醫(yī)院分配≤60%），推動資源共享。
總結(jié)
廈門醫(yī)保醫(yī)院績效考核以DRG/DIP支付改革為杠桿，通過精細化指標設計推動醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵式發(fā)展”。2025年將進一步強化公益性導向和分級診療落地，并借助信息化手段實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)院需同步優(yōu)化內(nèi)部績效分配，方能在控費與提質(zhì)間取得平衡。
轉(zhuǎn)載：http://www.caprane.cn/zixun_detail/444527.html
