醫(yī)?？冃Э己艘褟膯我坏幕鸨O(jiān)管工具，演變?yōu)轵?qū)動醫(yī)療體系高質(zhì)量發(fā)展的核心引擎。在醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療質(zhì)量提升、基金可持續(xù)運營等多重目標交織的背景下，科學(xué)的績效考核體系通過精細化指標設(shè)計和結(jié)果應(yīng)用，倒逼醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)模式、提升資源使用效率，最終實現(xiàn)“以健康為中心”的系統(tǒng)性轉(zhuǎn)變。這一機制不僅是醫(yī)保基金安全的“守門人”，更是深化醫(yī)改、落實健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵抓手。
政策框架與制度設(shè)計
國家層面通過頂層設(shè)計為醫(yī)?？冃Э己说於ㄖ贫然A(chǔ)。2019年*辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）首次明確將醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四大維度作為績效考核核心，推動醫(yī)院從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展。該框架強調(diào)公益性導(dǎo)向與屬地化管理原則，要求各地結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H細化指標，形成“國家頂層設(shè)計-地方差異化落實”的分層體系。
地方實踐則進一步具象化政策要求。例如上海楊浦區(qū)2025年新規(guī)，將考核對象聚焦于一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)，采用“基礎(chǔ)分+加分項”的110分制，覆蓋總額預(yù)算管理、基金監(jiān)管、藥品追溯等七大核心領(lǐng)域，并明確將考核結(jié)果與醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、基金撥付直接掛鉤。此類設(shè)計體現(xiàn)了績效考核與地方醫(yī)療改革重點的深度結(jié)合，如楊浦區(qū)將“運動健康項目管理”列為權(quán)重達20分的專項，呼應(yīng)了健康干預(yù)前移的政策導(dǎo)向。
指標體系的多維構(gòu)建
醫(yī)療質(zhì)量與成本控制并重
在醫(yī)療質(zhì)量維度，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、低風(fēng)險死亡率、合理用藥等指標直接關(guān)聯(lián)診療規(guī)范性。例如三級醫(yī)院考核要求上報手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（指標8）、I類切口感染率（指標9），并依托病案首頁數(shù)據(jù)實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測。費用控制指標如“門診次均費用增幅”“住院次均藥品費用增幅”被納入運營效率評價，通過橫向?qū)Ρ韧墮C構(gòu)水平設(shè)定閾值，抑制不合理醫(yī)療支出。
基金效能與政策協(xié)同性強化
醫(yī)?；鹗褂眯释ㄟ^預(yù)算執(zhí)行率、支付方式改革適配性等指標體現(xiàn)。楊浦區(qū)要求醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療費用月度分析制度，未達標者扣減分值；其“職保住院支付補償率”指標直接考核醫(yī)院對醫(yī)保基金的平衡能力，高于100%得滿分，每降低1%扣0.5分。政策響應(yīng)成為加分項，如國家集采藥品使用比例（指標21）、醫(yī)保碼應(yīng)用率等，推動醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保改革同頻。
考核結(jié)果的應(yīng)用機制
經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)行為
績效考核結(jié)果直接聯(lián)動醫(yī)?；鹬Ц?，形成強有力的經(jīng)濟約束。楊浦區(qū)規(guī)定：考核優(yōu)秀者全額返還預(yù)算預(yù)留金；合格者按分扣減（每低1分扣3%）；基本合格者先扣40%再按分扣減；不合格者全額扣除。河南安陽的“三結(jié)算”改革則將撥付時限從30天壓縮至1天，但同步設(shè)置質(zhì)控率、醫(yī)保碼結(jié)算率等考核門檻，未達標者無法享受高效結(jié)算服務(wù)。這種“激勵-約束”雙軌機制，顯著提升了醫(yī)院的成本意識。
監(jiān)管強度與退出機制聯(lián)動
考核結(jié)果還決定監(jiān)管資源配置。優(yōu)秀機構(gòu)可免于年度檢查；基本合格機構(gòu)被列為重點預(yù)警對象，年度接受2輪檢查；不合格機構(gòu)則面臨飛行檢查、暫停醫(yī)保服務(wù)甚至終止協(xié)議。更嚴厲的是“連續(xù)兩年基本合格暫停服務(wù)，連續(xù)兩年不合格終止協(xié)議”的退出條款，形成硬性約束。*VBP計劃（Value-Based Purchasing）類似地通過扣留1%-2%醫(yī)保報銷額籌資獎勵優(yōu)秀機構(gòu)，實現(xiàn)基金再分配。
技術(shù)支撐與數(shù)據(jù)質(zhì)控
病案首頁的核心地位
病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接關(guān)系到分組與付費準確性。DIP支付模式下，疾病診斷（ICD-10）和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）的組合決定分組結(jié)果，而臨床診斷與分類診斷的偏差常導(dǎo)致高編或漏編。例如“脊柱側(cè)彎”需區(qū)分先天性與后天性編碼，“肝損傷”需明確是否外傷所致，否則影響手術(shù)占比、并發(fā)癥率等指標統(tǒng)計。國家三級公立醫(yī)院考核中，26項監(jiān)測指標有7項直接依賴病案首頁，占比達26.92%。
智能監(jiān)控與流程再造
信息技術(shù)賦能全流程監(jiān)管。國家醫(yī)保局2025年課題提出構(gòu)建“藥品價格智能化監(jiān)測模型”，通過AI校驗比價規(guī)則，自動篩選異常價格；安陽的“三結(jié)算”體系則以“業(yè)務(wù)流、資金流、信息流三流協(xié)同”為基礎(chǔ)，實現(xiàn)日撥付、月結(jié)算、年清算的閉環(huán)管理。這些技術(shù)工具不僅提升考核效率，更通過數(shù)據(jù)沉淀為指標優(yōu)化提供依據(jù)。
國際經(jīng)驗與本土創(chuàng)新
國際實踐的啟示
發(fā)達國家經(jīng)驗顯示：精細化指標設(shè)計是成效關(guān)鍵。*VBP計劃動態(tài)調(diào)整指標權(quán)重，2015年將診療效率權(quán)重增至20%，弱化臨床過程指標；法國IFAQ計劃引入“進步得分”（0-7分），與“績效得分”疊加鼓勵醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進。多元激勵模式也值得借鑒，如英國CQUIN項目允許地方機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商制定指標，提升參與度。
中國特色的路徑探索
本土創(chuàng)新聚焦于醫(yī)保與醫(yī)療的深度協(xié)同。楊浦區(qū)將“社區(qū)運動健康師項目”納入考核，要求參與對象有效運動比率＞20%、復(fù)評估率＞50%，推動家庭醫(yī)生從治療轉(zhuǎn)向健康管理。區(qū)域差異化考核成為趨勢，如巴州醫(yī)保局針對“個人賬戶結(jié)余過多”問題，在自評報告中提出探索賬戶改革，呼應(yīng)了國家醫(yī)保局“多層次長期照護保障體系”的課題方向。
走向價值醫(yī)療的系統(tǒng)工程
醫(yī)?？冃Э己艘殉胶唵蔚摹按蚍止ぞ摺?，成為整合醫(yī)療行為規(guī)范、基金高效配置、政策目標落地的核心機制。其成功依賴于三方面協(xié)同：制度層面需持續(xù)優(yōu)化指標科學(xué)性，如引入健康結(jié)果指標、減少過程性檢查；技術(shù)層面應(yīng)深化大數(shù)據(jù)與AI應(yīng)用，建立動態(tài)監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)；管理層面則需強化結(jié)果應(yīng)用閉環(huán)，通過預(yù)算分配、支付改革、監(jiān)管強度“三聯(lián)動”提升約束力。
未來研究可進一步探索三個方向：一是績效考核與DRG/DIP支付的適配性優(yōu)化，如跨省異地就醫(yī)按病種付費的清算模型；二是個人賬戶改革與績效考核的聯(lián)動機制，激活沉淀資金用于健康干預(yù)；三是商業(yè)保險與基本醫(yī)保的考核協(xié)同，參考安陽“基本醫(yī)保+安惠保同步結(jié)算”經(jīng)驗，構(gòu)建多層次保障績效評價體系。唯有通過持續(xù)迭代與系統(tǒng)整合，方能實現(xiàn)從“治病為中心”到“健康為中心”的轉(zhuǎn)型躍遷。
轉(zhuǎn)載：http://www.caprane.cn/zixun_detail/444886.html