醫(yī)院DIP績效考核評分已成為醫(yī)保支付方式改革的核心管理工具，它既是醫(yī)院適應(yīng)價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的“指揮棒”，也是平衡醫(yī)療質(zhì)量、運營效率與成本控制的精密天平。隨著國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的全面落地，績效考核從傳統(tǒng)的粗放式收入導(dǎo)向轉(zhuǎn)向以病種價值為核心的精細化評價體系。這一轉(zhuǎn)變不僅重構(gòu)了醫(yī)院內(nèi)部資源配置邏輯，更通過CMI值、費用消耗指數(shù)、核心病種覆蓋率等量化指標，將醫(yī)療行為與醫(yī)?；鹦苌疃冉壎?。如何通過科學(xué)的評分機制實現(xiàn)患者減負、醫(yī)院增效、醫(yī)保基金可持續(xù)的“三方共贏”，已成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必答題。
一、DIP績效考核的核心指標體系設(shè)計
疾病難度與診療能力維度是評分體系的基礎(chǔ)。病例組合指數(shù)（CMI）直接反映醫(yī)院收治病例的疑難程度，CMI值每提升0.1，意味著醫(yī)院處理復(fù)雜病例的能力顯著增強。例如上海某三甲醫(yī)院通過CMI進步獎激勵，使三四級手術(shù)量兩年內(nèi)增長45%，高難度病例醫(yī)保支出占比提高72%。核心病種入組率要求達到90%以上，避免因主診斷選擇錯誤或編碼缺失導(dǎo)致醫(yī)保拒付。甘肅省將入組率與年度清算掛鉤，未入組病例按500元/例處罰責(zé)任人。
資源消耗與成本控制維度決定經(jīng)濟可持續(xù)性。費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)是關(guān)鍵評價項：若醫(yī)院實際費用低于病種標準成本，結(jié)余部分按10%獎勵科室；超支則根據(jù)CMI區(qū)間實施階梯式扣罰（CMI<1時全額扣減，CMI≥4時僅扣超支額的50%）。藥耗管控方面，甘肅省設(shè)置“藥品消耗指數(shù)”“耗材消耗指數(shù)”兩項40分指標，并將集采完成率納入評分，未達80%的科室直接取消評優(yōu)資格。
二、多部門協(xié)同與信息化支撐機制
病案首頁質(zhì)控是數(shù)據(jù)根基。DIP分組的準確性依賴疾病編碼與臨床路徑的匹配度。上海試點醫(yī)院建立三級編碼質(zhì)控體系：臨床醫(yī)師規(guī)范書寫診斷→編碼員按ICD規(guī)則歸類→病案科抽查反饋，使主要診斷正確率從82%升至96%。未實現(xiàn)垂直管理的醫(yī)院，常因編碼高套或漏編導(dǎo)致分組偏差。例如某院因“慢性阻塞性肺病伴感染”誤編為“肺炎”，致病例落入低分值組，年損失醫(yī)保結(jié)算款超300萬元。
運營動態(tài)監(jiān)測需信息平臺賦能。傳統(tǒng)成本核算以科室為單位，難以精準歸集病種成本。當前領(lǐng)先醫(yī)院正構(gòu)建“臨床路徑+成本監(jiān)測”雙系統(tǒng)：
甘肅醫(yī)保局的實踐表明，信息化質(zhì)控使低風(fēng)險死亡率下降37%，超長住院病例減少52%。
三、績效評分與激勵約束機制優(yōu)化
避免簡單掛鉤病例盈虧是可持續(xù)激勵的前提。若將醫(yī)生收入與單病例結(jié)余直接綁定，易誘發(fā)推諉重癥、分解住院等行為。某縣級醫(yī)院方案明確：“政策性虧損不扣分，管理性超支按比例追責(zé)”，ICU轉(zhuǎn)普通病房病例僅考核轉(zhuǎn)出科室。更科學(xué)的做法是建立“工作量+難度+成本控制”復(fù)合分配模型：
> 科室績效總額 = （∑病例CMI×RW值×點數(shù)單價） + （手術(shù)操作積分×單價） ± 質(zhì)量考核調(diào)整項
其中CMI相關(guān)績效占比30%-50%，手術(shù)難度占比50%-70%，質(zhì)量缺陷按例扣罰。
強化醫(yī)療質(zhì)量反向約束。DIP評分需納入中低風(fēng)險死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等負向指標。江蘇省將“低標入院”“分解住院”列入負面清單，每例扣減年度總分20%。同時通過患者報告結(jié)局（PROs）補充評價維度，如英國NHS體系將患者自評健康改善度納入績效考核，這在我國甘肅試點中體現(xiàn)為“參保患者實際補償比”指標，要求實際自付率同比下降5%以上。
四、挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略
平衡效率與質(zhì)量的矛盾是*管理挑戰(zhàn)。當考核要求縮短平均住院日時，某院骨科將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前檢查轉(zhuǎn)入門診完成，但患者因多次奔波投訴增加。解決方案是建立動態(tài)閾值管理：
學(xué)科發(fā)展失衡風(fēng)險需政策干預(yù)。兒科、急診等科室CMI普遍偏低，按統(tǒng)一標準考核可能導(dǎo)致資源流失。華西二院采用“崗位價值評估+特殊性補貼”：兒科醫(yī)生按收治患兒月齡、體重系數(shù)加權(quán)工作量，基礎(chǔ)獎金保障高于全院均值20%。國家2024年醫(yī)改任務(wù)也明確要求考核向“兒科、急診傾斜”，中醫(yī)優(yōu)勢病種可申請除外支付。
結(jié)論與展望
DIP績效考核評分的本質(zhì)，是通過數(shù)據(jù)驅(qū)動醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵式發(fā)展”。實踐證明，科學(xué)的評分體系能使醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘?0%以上，如上海試點醫(yī)院中高難度病種RW值占比上升46%，患者次均費用下降18%。未來改革需著力三方面突破：
其一，探索區(qū)域一體化評分標準。當前甘肅、江蘇等省評分規(guī)則差異較大（如CMI增幅評分標準相差3倍），國家需建立基礎(chǔ)指標池與動態(tài)調(diào)整機制，2024年將推進病種目錄庫全國統(tǒng)一。
其二，強化人工智能輔助決策。利用NLP技術(shù)解析病案首頁，自動識別高套分值與遺漏并發(fā)癥；通過機器學(xué)習(xí)預(yù)測病種成本閾值，動態(tài)優(yōu)化臨床路徑。
其三，深化醫(yī)療行為關(guān)聯(lián)分析。將醫(yī)生處方習(xí)慣與病種療效數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，如某院發(fā)現(xiàn)過度使用質(zhì)子泵抑制劑使胃腸病種成本超支26%，但患者滿意度無顯著提升。這要求績效考核從經(jīng)濟維度延伸至價值醫(yī)療評價，最終實現(xiàn)“以健康產(chǎn)出為核心”的支付革命。
正如國家醫(yī)保局規(guī)劃所示：“到2025年，DIP支付覆蓋90%病種及70%醫(yī)?；稹?。在這場深刻變革中，績效考核評分既是緊箍咒，也是導(dǎo)航儀——它約束無效醫(yī)療的沖動，更指引醫(yī)院向提升患者健康價值的方向破浪前行。
轉(zhuǎn)載：http://www.caprane.cn/zixun_detail/445088.html